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Author Archives: Relif2018

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Cáncer de páncreas

El cáncer de páncreas produce dolor en más del 80 % de los pacientes, con un manejo analgésico en ocasiones insatisfactorio debido a las opciones terapéuticas limitadas y a la variación de la práctica clínica, siendo necesario un manejo multidisciplinar

El cáncer de páncreas es uno de los tumores sólidos con peor pronóstico que existen, siendo el adenocarcinoma ductal el que ocupa más del 90 % de los casos. La supervivencia a 5 años es únicamente del 5-10 % y más de la mitad de los pacientes no sobreviven pasado el primer año. Esto es debido a que la sintomatología suele aparecer de forma tardía, provocando que en el momento del diagnóstico solo un 10-20 % de los adenocarcinomas de páncreas sean resecables. Más del 80 % de los pacientes padecerán dolor abdominal y dorsolumbar a lo largo de su enfermedad, con un 50-70 % referido como dolor severo, en gran parte debido a que este tipo de cáncer tiene un rango de infiltración peri neural de un 80-100 %. Es por ello fundamental el control del dolor de estos pacientes, ya que muchas veces se presenta como un reto para los médicos debido a su alta complejidad y a su mala evolución. La existencia de cualquiera de las siguientes situaciones supone una contraindicación para la cirugía con intención curativa en el adenocarcinoma de páncreas:

metástasis a distancia, ausencia del plano graso normal entre el tumor y el tronco celiaco, encajonamiento de la arteria mesentérica superior mayor de 180° de su circunferencia, invasión de la vena cava y/o aorta, afectación irresecable del eje mesentérico-portal, y afectación de los ganglios linfáticos fuera del campo de resección estándar. Cuando ocurre alguna de estas situaciones y el dolor se vuelve severo y refractario al tratamiento médico según las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (5), podemos recurrir a procedimientos intervencionistas que han demostrado tener una alta eficacia y perfil de seguridad, con una baja incidencia de complicaciones graves.

Los procedimientos van desde la neurolisis del plexo celiaco y de los nervios esplácnicos, con sus diversos abordajes y técnicas de imagen, hasta la infusión espinal y la neuroestimulación.

DIANAS ANATÓMICAS

El dolor visceral del abdomen superior es recogido por un conjunto especial de fibras nerviosas aferentes agrupadas en el plexo celiaco y los nervios esplácnicos: – El plexo celiaco está situado a nivel retroperitoneal en la cara anterior de la aorta, a la altura de las vértebras T12 y L1 por delante de la crura diafragmática. Este plexo está formado por dos o más ganglios que se disponen alrededor del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior, recibiendo fibras simpáticas de los nervios esplácnicos y fibras parasimpáticas del nervio vago. Los ganglios reciben las aferencias de las fibras simpáticas del tubo digestivo que van desde el tercio distal del esófago hasta el ángulo esplénico del colon, incluyendo fibras simpáticas del hígado, páncreas, vesícula biliar, bazo, riñones, uréter proximal y glándulas suprarrenales, así como de los vasos sanguíneos que forman el plexo celiaco.

La Radiofrecuencia convencional o térmica de los nervios esplácnicos Consiste en la producción de una corriente eléctrica de alta frecuencia en la punta de la aguja, generándose calor alrededor de esta y llegando a producir una destrucción tisular si se sobrepasan los 45-50 °C y los 20 segundos de estabilización de la temperatura, influido también por otros factores como el calibre de la aguja y la longitud de la punta activa. Para los nervios esplácnicos se suelen utilizar agujas de 18 a 20 G, con una punta activa mínima de 10 milímetros, estableciendo lesiones de 80 °C y 90 segundos por aguja .

La radiofrecuencia convencional de los nervios esplácnicos está ampliamente documentada en la literatura con estudios que han demostrado su eficacia en el dolor asociado a la pancreatitis crónica.

Esto es debido a la radio anatomía más predecible de los nervios esplácnicos y a la menor tasa de complicaciones severas, ya que la técnica permite una estimulación sensitiva y motora previa para evitar la lesión de otros nervios, y no precisa necesariamente de agentes neurolíticos que puedan difundir y afectar otras estructuras. Respecto al cáncer de páncreas, hay un estudio retrospectivo de 56 pacientes que muestra un descenso significativo de la escala visual analógica (EVA) y del consumo de opioides, con una mejoría en la calidad de vida de los pacientes de hasta seis meses de duración, pudiendo ser más prolongado el efecto que con el uso de agentes neurolíticos.

Revisión de los procedimientos intervencionistas neurolíticos en el dolor asociado al cáncer de páncreas.

  1. Herrero Trujillano, A. Mendiola de la Osa, J. Insausti Valdivia y J. Pérez-Cajaraville
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Dolor Lumbar

El dolor lumbar en la mayoría de los casos tiene una causa inespecífica. En pocas ocasiones encontramos una causa clara que lo esté provocando. Este problema se ha enfocado de muy diversas maneras y hoy día se acepta que hay que hacer una aproximación biopsicosocial. Parece una palabra compleja pero es muy sencillo. Se basa simplemente en tres variables que influyen en el dolor lumbar, que son la parte puramente biológica, la psicológica y la parte social de la persona.

Lo biológico

La medicina todavía a día de hoy fija la mayor parte de la atención a la parte biológica. Esto es lo que mejor comprendemos. Si vemos que hay bacterias en la orina y la persona tiene fiebre sabemos que hay una infección en las vías urinarias. Después tratamos esta infección con antibióticos para matar a las bacterias. Es un ejemplo sencillo donde vemos claramente cómo lo detectamos y los pasos que seguimos. En el caso del dolor lumbar inespecífico no hay un marcador tan sencillo que lo explique como en el ejemplo anterior.

Tenemos pruebas de imagen muy precisas que nos hacen una foto de la anatomía de la zona lumbar del paciente. En estas imágenes vemos sobre todo desgastes en los discos y articulaciones. ¿Estos desgastas justifican el dolor? La realidad es que por sí solos no lo justifican. Entendemos que forman parte del proceso de desgaste que ha provocado el dolor pero no lo explica. En otras palabras, estos desgastes los encontramos igualmente en las personas que no tienen dolor.

Hoy día no tenemos marcadores que nos definan claramente dónde está el problema. Me estoy refiriendo a la mayoría de los casos de dolor lumbar inespecífico donde no hay un diagnóstico concreto como puede ser un tumor o una infección. Esto hace que sea más importante, si cabe, profundizar en los aspectos psicosociales para abordar esta dolencia.

Dicho esto, hay muchos condicionantes biológicos relacionados con el dolor lumbar. Se puede actuar sobre algunos de ellos como son la obesidad o la falta de musculatura y elasticidad. Sabemos que hay posturas y gestos perjudiciales para la espalda.

Una de las claves para mejorar una dolencia es corregir las causas que lo provocan. No siempre es fácil detectar una causa concreta pero siempre se pueden mejorar nuestros hábitos del día a día para ayudar a nuestro organismo a sanar. Está demostrada la utilidad de educar y dar información así como los beneficios del entrenamiento muscular.

Lo psicológico y el comportamiento

Tengo un compañero anestesista que lleva una unidad del dolor y comento con él algunos casos complicados para buscar soluciones. Muchas veces sale en la conversación que nunca tenemos la foto completa de la situación del paciente. En una consulta sabemos lo que nos cuenta el paciente y lo que vemos, pero falta una parte muy importante de la foto. ¿Qué hace el paciente durante el día en sus actividades? ¿Cómo es su familia? ¿Le quieren? ¿Está deprimido y no sale de casa? Aquí entran los factores psicosociales.

En cuanto a la psicología, está demostrado que las creencias y percepciones sobre su situación tienen influencia en el dolor. El miedo al dolor y la evitación de movernos debido a ello, por ejemplo, se sabe que es un componente que lleva al dolor crónico. Aquí también entra en juego lo que los médicos decimos; porque lo que se transmite al paciente tiene mucha importancia.

Hay trabajos que muestran que tratamientos psicológicos como los cognitivo-conductuales mejoran el dolor y la recuperación de lesiones de espalda. Se sabe que los pacientes operados que hacen reuniones con otros pacientes y sus terapeutas, mejoran más. Hay pacientes que pueden estar pasando una depresión y lo habitual es que no estén tratados ni hayan sido remitidos a un especialista. Todos estos son datos que demuestran que actuar sobre la psicología puede ser tan importante como la parte biológica y que, por lo tanto, se debe tener en cuenta.

Lo social

Hay muchos factores que pueden influir sobre el dolor. Los relacionados con el trabajo son quizás los más determinantes. La cultura acerca de la enfermedad y las lesiones, los recursos, el nivel de educación y las discapacidades en otros familiares influyen sobre nuestra vivencia del dolor.

En cuanto al trabajo influyen factores relacionados con la persona y otros que tienen más que ver con la legislación laboral. El tipo de trabajo que realizamos y el estrés y la insatisfacción que nos puede generar tienen una relación con el riesgo de lesiones y la generación de dolor lumbar crónico.

Por otro lado, la legislación acerca de las bajas laborales y las compensaciones en forma de incapacidades añade un factor complejo que se sabe que tiene mucha influencia sobre el dolor y la discapacidad.

Categories Dolor

La sensibilidad en brazos

En muchos posts hago referencia a la sensibilidad en los brazos y las piernas. Para explicar los nervios sensitivos hablamos del tacto y de lo que sentimos a nivel de la piel. Sin embargo, la sensibilidad no es solo la capacidad de sentir el tacto, tiene un papel más complejo que quiero explicar hoy.

La sensibilidad en el cuerpo

Los nervios sensitivos recogen la señal de todos los sensores que tenemos por el cuerpo. Esto es lo que permite a nuestro sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) regular todo para que estemos sanos y salvos. Todos conocemos la sensibilidad que notamos cuando nos tocan una pierna por ejemplo. Pero no todos estos sensores pasan por nuestro consciente. La mayoría de los mecanismos son automáticos como las que maneja el sistema nervioso autónomo por ejemplo. Vamos a poner algunos ejemplos que nos dan una idea de la importancia de todo ello.

Hay receptores que detectan las subidas y bajadas de la tensión arterial. Esto permite al organismo poner en marcha los mecanismos de compensación para que no se produzca una lesión grave como pueda ser un derrame cerebral. Si aumenta la tensión a niveles peligrosos, el cuerpo puede dilatar las arterias o disminuir el ritmo del corazón para disminuirla.

El intestino detecta la llegada de comida y pone en marcha los mecanismos de la digestión. El intestino se contrae para que progresen los alimentos y se secretan los jugos que van a ayudar a digerir la comida. Si hay una obstrucción y la comida no progresa adecuadamente,  sentimos dolor al dilatarse el intestino, y nos avisa para que no comamos y evitar empeorar la situación.

Estos son algunos ejemplos para que se vea como la información sensitiva es de muchos tipos y son vitales para el funcionamiento del organismo. Ahora vamos a ver qué funciones tiene en los brazos y piernas.

La sensibilidad en las extremidades

En las lesiones de espalda y cuello se pueden dañar las raíces que llevan la información sensitiva. Sabiendo qué nos ofrecen estos nervios podemos comprender los problemas que pueden surgir al dañarlos. Vamos a ver estas funciones:

– El tacto nos permite explorar el mundo tocando. La piel puede recoger la información de la forma y consistencia de un objeto por ejemplo.

– También podremos detectar la temperatura. Somos capaces de discriminar si algo está frío o caliente.

– Posición de nuestras articulaciones. Gracias a los receptores podemos saber en qué postura estamos en todo momento. Las personas que ven alterada gravemente su sensibilidad no pueden saber si un dedo está estirado o doblado si no lo mira.

– Los ligamentos son los principales estabilizadores de la mayoría de las articulaciones. Estos ligamentos son muy ricos en fibras sensitivas. Si un tobillo se nos tuerce, por ejemplo, rápidamente los músculos corrigen la postura del pie para minimizar los daños. Estos reflejos se tienen gracias a los detectores que están en los ligamentos. Ocurre algo similar cuando músculos y tendones son elongados.

– En todas las estructuras que hemos comentado también hay receptores que detectan el daño y nos hacen sentir dolor. Si nos clavamos un pincho en la piel enseguida notamos la sensación de dolor que localizamos en la zona dañada. Esto se integra con los reflejos automáticos encargados de protegernos. Si nos estamos quemando la mano, la quitamos rápidamente de forma refleja. Estos mismos receptores los tenemos en una articulación como comentábamos antes y también en tendones, hueso o arterias.  Podemos sentir dolor al dañarse cualquiera de estas estructuras gracias a estos sensores.

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Beber Agua y La Salud

Aproximadamente el 60% del peso del cuerpo de un adulto es agua. En el mundo moderno es frecuente el estrés y las prisas, sobre todo en el trabajo. Esta urgencia por terminar tareas hace que, entre otras cosas, no nos ocupemos de beber agua.

Simplemente no bebemos agua porque estamos ocupados en otras cosas. Esta actitud nos lleva a tener una leve deshidratación que, mantenida en el tiempo, hace sufrir a nuestro organismo.

Las consecuencias de no beber

A lo largo del día nuestro cuerpo pierde agua al orinar, sudar y respirar. Necesitamos reponer el agua que perdemos para que todo funcione bien. Si no bebemos agua, sube la concentración de minerales en los líquidos de nuestro cuerpo que están fuera de las células (lo que llamamos líquido extracelular). Esto provoca que se produzca una menor perfusión de agua a los tejidos. Más aún, se puede producir la salida de agua de las células a este espacio extracelular.

Estas alteraciones nos hacen sentirnos más fatigados. También podemos notar mareos con los cambios de postura y que suframos calambres musculares. Lo habitual al ocurrir todo esto es tener sed y sequedad en la boca pero no siempre es así. No siempre hay una relación estrecha entre el grado de sed que tenemos y la deshidratación. Esto es muy típico de personas mayores que no beben porque no notan que están deshidratados.

El riñón es la depuradora del cuerpo y donde eliminamos los productos de desecho del organismo. Para funcionar adecuadamente requiere de una adecuada hidratación.

Una deshidratación mantenida puede tener efectos deletéreos también por la falta de una adecuada función renal.

Reponer el agua que perdemos

En todo momento estamos hablando de personas sanas. Una persona sana con acceso al agua no va a sufrir una grave deshidratación por no beber. Hay enfermedades que pueden agravar estos problemas por las alteraciones que provocan en el equilibrio de los líquidos y minerales del cuerpo. La diabetes, por ejemplo, puede alterar los líquidos al aumentar la concentración de glucosa en la sangre.

Un bebé, por ejemplo, no bebe si no le das agua. Un anciano puede no tener sed o tener problemas de movilidad para acceder al agua. Una persona sana cuando no bebe es porque está distraída con otras tareas y, en ocasiones, porque hay circunstancias que lo facilitan como el calor o medicamentos que esté tomando.

Si empezamos a tener mucha sed y nos vamos corriendo a beber, llegamos un poco tarde. Ya hemos hecho sufrir a nuestro organismo. En un momento puntual esto no tiene trascendencia pero convertido en un hábito diario puede ser un problema.

Lo ideal es beber poco a poco a lo largo del día y no dejar que esto ocurra. Una buena recomendación es beber un vaso de agua nada más levantarnos y tener una pequeña botella de agua al alcance de la vista.