El cáncer de páncreas produce dolor en más del 80 % de los pacientes, con un manejo analgésico en ocasiones insatisfactorio debido a las opciones terapéuticas limitadas y a la variación de la práctica clínica, siendo necesario un manejo multidisciplinar
El cáncer de páncreas es uno de los tumores sólidos con peor pronóstico que existen, siendo el adenocarcinoma ductal el que ocupa más del 90 % de los casos. La supervivencia a 5 años es únicamente del 5-10 % y más de la mitad de los pacientes no sobreviven pasado el primer año. Esto es debido a que la sintomatología suele aparecer de forma tardía, provocando que en el momento del diagnóstico solo un 10-20 % de los adenocarcinomas de páncreas sean resecables. Más del 80 % de los pacientes padecerán dolor abdominal y dorsolumbar a lo largo de su enfermedad, con un 50-70 % referido como dolor severo, en gran parte debido a que este tipo de cáncer tiene un rango de infiltración peri neural de un 80-100 %. Es por ello fundamental el control del dolor de estos pacientes, ya que muchas veces se presenta como un reto para los médicos debido a su alta complejidad y a su mala evolución. La existencia de cualquiera de las siguientes situaciones supone una contraindicación para la cirugía con intención curativa en el adenocarcinoma de páncreas:
metástasis a distancia, ausencia del plano graso normal entre el tumor y el tronco celiaco, encajonamiento de la arteria mesentérica superior mayor de 180° de su circunferencia, invasión de la vena cava y/o aorta, afectación irresecable del eje mesentérico-portal, y afectación de los ganglios linfáticos fuera del campo de resección estándar. Cuando ocurre alguna de estas situaciones y el dolor se vuelve severo y refractario al tratamiento médico según las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (5), podemos recurrir a procedimientos intervencionistas que han demostrado tener una alta eficacia y perfil de seguridad, con una baja incidencia de complicaciones graves.
Los procedimientos van desde la neurolisis del plexo celiaco y de los nervios esplácnicos, con sus diversos abordajes y técnicas de imagen, hasta la infusión espinal y la neuroestimulación.
DIANAS ANATÓMICAS
El dolor visceral del abdomen superior es recogido por un conjunto especial de fibras nerviosas aferentes agrupadas en el plexo celiaco y los nervios esplácnicos: – El plexo celiaco está situado a nivel retroperitoneal en la cara anterior de la aorta, a la altura de las vértebras T12 y L1 por delante de la crura diafragmática. Este plexo está formado por dos o más ganglios que se disponen alrededor del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior, recibiendo fibras simpáticas de los nervios esplácnicos y fibras parasimpáticas del nervio vago. Los ganglios reciben las aferencias de las fibras simpáticas del tubo digestivo que van desde el tercio distal del esófago hasta el ángulo esplénico del colon, incluyendo fibras simpáticas del hígado, páncreas, vesícula biliar, bazo, riñones, uréter proximal y glándulas suprarrenales, así como de los vasos sanguíneos que forman el plexo celiaco.
La Radiofrecuencia convencional o térmica de los nervios esplácnicos Consiste en la producción de una corriente eléctrica de alta frecuencia en la punta de la aguja, generándose calor alrededor de esta y llegando a producir una destrucción tisular si se sobrepasan los 45-50 °C y los 20 segundos de estabilización de la temperatura, influido también por otros factores como el calibre de la aguja y la longitud de la punta activa. Para los nervios esplácnicos se suelen utilizar agujas de 18 a 20 G, con una punta activa mínima de 10 milímetros, estableciendo lesiones de 80 °C y 90 segundos por aguja .
La radiofrecuencia convencional de los nervios esplácnicos está ampliamente documentada en la literatura con estudios que han demostrado su eficacia en el dolor asociado a la pancreatitis crónica.
Esto es debido a la radio anatomía más predecible de los nervios esplácnicos y a la menor tasa de complicaciones severas, ya que la técnica permite una estimulación sensitiva y motora previa para evitar la lesión de otros nervios, y no precisa necesariamente de agentes neurolíticos que puedan difundir y afectar otras estructuras. Respecto al cáncer de páncreas, hay un estudio retrospectivo de 56 pacientes que muestra un descenso significativo de la escala visual analógica (EVA) y del consumo de opioides, con una mejoría en la calidad de vida de los pacientes de hasta seis meses de duración, pudiendo ser más prolongado el efecto que con el uso de agentes neurolíticos.
Revisión de los procedimientos intervencionistas neurolíticos en el dolor asociado al cáncer de páncreas.
- Herrero Trujillano, A. Mendiola de la Osa, J. Insausti Valdivia y J. Pérez-Cajaraville
